Consent - Other Procedures BM

Text-only Preview

Borang Keizinan OG9 - Persetujuan pesakit untuk penyiasatan atau rawatan

Nama pesakit: _______________ Nombor IC: ____________________
Nombor pendaftaran hospital: ________________


Nama rawatan yang dicadangkan:





A. Kenyataan pengamal perubatan
:
Saya telah menerangkan procedur yang dicadangkan kepada pesakit. Secara khasnya, saya telah menerangkan isu-isu
seperti berikut:

1. Kebaikan yang diingini:






2. Risiko serius ysng mungkin terjadi:






3. Risiko yang mungkin berlaku pada kadar agak kerap:






4. Prosedur tambahan (kecemasan) yang mungkin harus dilakukan semasa pembedahan:








Wanita yang gemuk, pernah menjalani pembedahan (seperti caesarean section) atau sememangnya
menghidapi penyakit lain, harus faham bahawa risiko yang telah tertera mungkin berlaku pada kadar yang
lebih tinggi.


Semua pembedahan sebegini boleh membawa risiko kematian.


Saya juga telah membincangkan kebaikan serta kelemahan rawatan alternatif termasuk pilihan untuk tiada
rawatan.


Tandatangan: _____________________ Tarikh: ______________________ Masa: ___________

Nama: ________________________________ Jawatan: ______________________




B. Kenyataan penterjemah (sekiranya berkenaan)
Saya telah menterjemahkan segala maklumat seperti diatas kepada pesakit ini dengan sedaya upaya saya dan dengan
cara dimana saya percaya ianya dapat difaham oleh pesakit.

Tandatangan: ________________ Nama: ________________ Tarikh: _______________ Masa: __________


C. Kenyataan pesakit
Sila baca borang ini dengan teliti. Sila juga baca helaian pertama borang keizinan ini yang telah menghuraikan segala
kebaikan serta risiko menjalani rawatan / pembedahan yang telah dicadangkan. Sekiranya anda ada apa-apa soalan, sila
kemukakan kepada kami. Kami disini untuk membantu anda. Anda berhak menukar fikiran pada bila-bila masa
termasuklah setelah menandatangani borang keizinan ini.

1. Saya telah membaca helaian pertama borang ini dan telah faham YA TIDAK
kebaikan serta risiko rawatan pembedahan yang dicadangkan

2. Saya bersetuju mejalani rawatan yang dicadangkan YA TIDAK

3. Saya faham bahawa pihak hospital tidak dapat memberi jaminan YA TIDAK
mana-mana pengamal kesihatan tertentu akan mengendalikan prosedur
yang dicadangkan ini. Namun begitu, pengamal yang ditentukan akan
mempunyai keupayaan yang memadai.

4. Saya faham saya akan berpeluang untuk berbincang jenis bius yang akan YA TIDAK
digunakan dengan seorang doktor buis sebelum prosedur rawatan
melainkan dalam situasi kecemasan menghalang

5. Saya faham mana-mana prosedur tambahan kepada apa yang telahpun YA TIDAK
dinyatakan hanya akan dilakukan dalam keadaan terdesak dimana
prosedur tersebut mampu menyelamatkan nyawa atau kesihatan saya

6. Saya telahpun dimaklumkan tentang mana-mana prosedur tambahan YA TIDAK
yang mungkin perlu dilakukan semasa procedur rawatan saya

7. Saya telah diberi risalah maklumat berkaitan YA TIDAK

8. Saya telah nyatakan dibawah ini mana-mana prosedur yang saya tidak YA TIDAK
mahu dilakukan tanpa perbincangan lebih lanjut
___________________________________________________
___________________________________________________

Tandatangan: ___________________ Nama: _________________ Tarikh: _______________ Masa: ________


D. Saksi
Seorang saksi perlu tandatangan dibawah ini sekiranya beliau telah menyaksikan pesakit menandatangan diatas.
Ibubapa atau waris pesakit juga harus menandatangan dibawah ini sekiranya pesakit dibawah umur keizinan sah (18
tahun keatas).

Tandatangan: ___________________ Nama: _________________ Tarikh: _______________ Masa: ________
Hubungan dengan pesakit: ___________________ Jawatan: ___________________

E. Pengesahan keizinan
Bahagian ini harus diisi sekiranya pesakit telahpun menandatangani borang keizinan terlebih dahulu sebelum
dimasukkan ke hospital untuk menjalani prosedur.

Bagi pihak pasukan yang merawat pesakit ini, saya telah mengesahkan dengan pesakit bahawa beliau tiada soalan
lanjut dan ingin meneruskan prosedur yang telah dicadangkan.

Tandatangan: ___________________ Nama: _________________ Tarikh: ______________ Masa: _________