Formulir Pendaftaran Ormas

Text-only Preview

1

FORMULIR ISIAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA NIRLABA
LAINNYA
PROVINSI BANTEN






NAMA ORGANISASI :






Bentuk Organisasi


Organisasi Kemasyarakatan







Lembaga Swadaya Masyarakat


























BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jl. K.H. Syeh Nawawi Al-Bantani, Palima, Curug, Serang


2

PERSYARATAN PEMBERITAHUAN DAN PENDAFTARAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA NIRLABA LAINNYA


1. Surat permohonan pendaftaran yang ditujukan kepada Kepala Badan Kesatuan
Bangsa dan Politik Provinsi Banten ditandatangani oleh Pimpinan Organisasi, yaitu
Ketua dan Sekretaris;

2. Akta pendirian atau statuta orkemas yang disahkan notaris;

3. Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang disahkan notaris;

4. Tujuan dan program organisasi;

5. Surat keputusan tentang susunan pengurus orkemas secara lengkap yang sah sesuai
anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang ditandatangani oleh
Pendiri/Pimpinan Munas/Muswil/Musyawarah Tertinggi dalam organisasi tersebut;

6. Biodata pengurus organisasi, yaitu ketua, sekretaris, dan bendahara atau sebutan
lainnya;

7. Pas foto pengurus berwarna, ukuran 4 x 6, terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir;

8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pengurus organisasi;

9. Surat keterangan domisili organisasi dari Kepala Desa/Lurah, dan diketahui oleh
Camat Setempat (Asli);

10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama organisasi;

11. Foto kantor atau sekretariat orkemas, tampak depan yang memuat papan nama
(Permanen);

12. Keabsahan kantor atau sekretariat orkemas atau dilampiri bukti kepemilikan, atau
surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/pengelola;

13. Surat pernyataan diatas materai yang menyatakan bahwa:
a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap
akhir tahun;
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang di serahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan surat keterangan terdaftar (SKT).

14. Rekomendasi dari kementerian agama untuk orkemas yang memiliki kekhususan
bidang keagamaan;

15. Rekomendasi dari kementerian atau SKPD yang membidangi urusan kebudayaan
untuk orkemas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan Kepada Tuhan Yang
Maha Esa;

16. Rekomendasi dari kementerian/lembaga dan /atau SKPD yang membidangi urusan
tenaga kerja untuk orkemas serikat buruh dan serikat pekerja;

17. Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkemas yang dalam
kepengurusannya mencantumkan nama pejabat negara, pejabat pemerintahan, dan
tokoh masyarakat.


3

A. DATA ADMINISTRASI

1. Tahun
:



2. Nama Lengkap
:
Organisasi






Disingkat
:



3. Lingkup Kegiatan *)
:



Agama



Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa



Hukum



Sosial



Ekonomi



Kesehatan



Pendidikan



Sumber Daya Manusia



Penguatan Demokrasi Pancasila



Pemberdayaan Perempuan



Lingkungan Hidup dan Sumber Daya Alam



Kepemudaan



Olahraga



Profesi



Hobi/Minat



Seni dan Budaya



4. Status Organisasi
:
Pusat



Cabang/Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota



5. Ruang Lingkup
:
Nasional



Provinsi



Kabupaten/Kota ............................................. *)



Kecamatan .....................................................*)



Desa/Kelurahan ...............................................*)




6. Alamat Sekretariat
:








Telp.



Fax.



Web/Email







4

7. Alamat Kantor Pusat
:








Telp.



Fax.



Web/Email





8. Status Kantor Sekretariat :
Milik Organisasi/Lembaga



Sewa/Kontrak



Rumah Pengurus, yaitu : . . . . . . . . . . . . . . . . . *)



Lainnya, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *)


B. PEMBENTUKAN ORGANISASI

9. Tempat/Tgl.
:
Pembentukan



10. Tokoh Pendiri
: 1.


2.


3.


4.


5.



11. Dasar Pembentukan
:






12. Asas Organisasi
:






13. Tujuan Organisasi
:













5




14. Kegiatan Utama
:
Organisasi
















C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN ORGANISASI

15. Akta Pendirian
: Nama Notaris



Nomor Akta



Tanggal

Akta Perubahan Terakhir
: Nama Notaris



Nomor Akta



Tanggal




16. Penetapan Pejabat Yang
: Pejabat Yang

Berwenang
Berwenang


Nomor



Tanggal


D. KEPENGURUSAN

17. Periode Kepengurusan
:
s.d.

18. Nama-nama Pengurus
:

No.
Nama Lengkap
No. KTP
Jabatan
1.


Ketua
2.


Sekretaris
3.


Bendahara
*) Photocopy KTP dilampirkan.


6

19. Jumah Anggota Terdaftar
:
Yang Memiliki KTA
:
Yang Belum Memiliki
:
KTA



20. Lembaga Musyawarah
:
Tertinggi
Terakhir Diselenggarakan :
Yang Akan Datang
:



21. Badan/Lembaga Yang
:
Dikelola




E. PAJAK

22. Nomor Pokok Wajib
:

Pajak (NPWP)


F. IDENTITAS ORGANISASI LAINNYA

23. Lambang Organisasi
:















24. Cap/Stempel
:












7




25. Contoh Tanda Tangan
:



Ketua
Paraf









Sekretaris
Paraf






Demikian format isian ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.




. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20...
Pimpinan Pengurus Pusat/Daerah/Wilayah/Cabang/......................... *)

. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ketua,
Sekretaris,








________________________________
_________________________________

*) Centrang/isi yang perlu atau berkaitan.

8

DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1. Nama Organisasi
:





2. Alamat Sekretariat
:








3. Status Kepemilikan
: Hak Milik/Kontrak/Lain-lain *)
Bangunan Sekretariat


a. Hak Milik :
Sertifikat kepemilikan atas nama :




b. Kontrak (dilampirkan surat kontrak):
Pengontrak atas nama:




c. Lain-Lain:






4. Fasilitas Sekretariat
:
a. Staf Sekretariat
: Orang
b. Telepon
: Unit
c. Intercom
: Unit
d. Fax
: Unit
e. Mesin Tik
: Unit
f. Mesin Fotocopy
: Unit
g. Komputer
: Unit
h. Internet
: Unit
i. Air Conditioner
: Unit
j. ....
:
k. ....
:




5. Papan Nama Organisasi

Terpasang/Tidak Terpasang *)








9

6. Foto Sekretariat Tampak Depan:

















7. Denah Lokasi Sekretariat:













Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20...
Pimpinan Pengurus Pusat/Daerah/Wilayah/Cabang/......................... *)
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ketua,
Sekretaris,








________________________________
_________________________________





10


SURAT PERNYATAAN


KOP SURAT ORKEMAS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
Nama
:
2.
Jabatan
:
3.
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain
:

4.
Nama
:

Jabatan
:

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain
:
Dengan ini menyatakan bahwa:
a.
tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b.
tidak terjadi konflik kepengurusan;
c.
nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten
dan/atau hak cipta pihak lain;
d.
bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e.
bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f.
bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang
diserahkan; dan
g.
tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak
manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
( )
..........................., ..... ........................................ ..........

Ketua,
Sekretaris,



Materai


Rp. 6.000


( )
( )