Formulir Pendaftaran siswa

Text-only Preview

FORMULIR PESERTA DIDIK
Tanggal:
/
/
F-PD
1 IDENTITAS SEKOLAH
a Nama Sekolah
:
b NSS
:
NPSN
:
c Alamat Sekolah
:
2 IDENTITAS PESERTA DIDIK
a Nama Lengkap
:
b Jenis kelamin
1) Laki-laki 2) Perempuan
c NISN
d NIK
e Tempat, Tanggal Lahir
:
,
/
/
f Agama
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
g Rombel
:
Tingkat :
Status
1=siswa baru
h Riwayat Pendidikan
:
2=pindahan/
Tahun
Nama Sekolah
Kelas
status
3=naik kelas/
1
4=akselerasi/
2
5=mengulang/
3
6=putus sekolah
i Riwayat Beasiswa
:
Jenis
Penyelenggara / Sumber
Tahun Mulai
Tahun Selesai
1
2
3
Jenis Beasiswa: 01) Anak berprestasi 02) Anak miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lainnya
j Catatan Prestasi
:
Tahun
Lomba
Juara ke
Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan
Jenis 1) Sains 2) Seni
1
3) Kab/kota 4) Provinsi
3) Olahraga
2
5) Nasional
9) Lain-lain
3
6) Internasional
k Identitas Orang Tua/Wali
- Nama Ayah
:
Tahun Lahir
Pekerjaan
:
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Pendidikan
:
01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
Penghasilan bulanan
:
1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-
- Nama Ibu
:
Tahun Lahir
Pekerjaan
:
)* daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah
Pendidikan
:
01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
Penghasilan bulanan
:
1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-
- Nama Wali
:
Tahun Lahir
Pekerjaan
:
)* daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah
Pendidikan
:
01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
Penghasilan bulanan
:
1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-
l Jenis Tinggal
:
1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9)Lainnya
m Alamat Tempat Tinggal
:
:
RT
RW
Kelurahan / Desa
:
Kode Pos
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
n Tinggi Badan
:
cm
Berat Badan :
kg
o Berkebutuhan Khusus
:
01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu(B), 04) Grahita Ringan(C), 05) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang(D1), 08) Laras(E)
09) Wicara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11)Hyperaktif(H) , 12) Cerdas Istimewa(I), 13) Bakat Istimewa(J), 14) Kesulitan Belajar(K), 15) Narkoba(N)
16) Indigo(0), 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q), 19) Terpencil/Terbelakang, 20) Bencana Alam/Sosial, 21) Tidak Mampu Ekonomi

p No Telepon Rumah
:
-
No HP :
q Jarak tempat tinggal ke sekolah
1) kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km, sebutkan :
,
km
r Alat transportasi ke sekolah
:
01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek 07)
Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 99) Lainnya

s Email pribadi
:
Responden, ...........................,.............................201...
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
(.............................................................)